Kunden-Fragebogen
Bitte erleichtern Sie uns den Ablauf, indem Sie vorab diesen Bogen ausdrucken und ausfüllen (zutreffendes bitte ankreuzen). Wir müssen aus rechtlichen Gründen einiges ausschließen und viel wichtiger - wir möchten vor einer Behandlung einen Überblick über Ihre individuelle Situation haben. Haben Sie recht vielen Dank für Ihre Mühe und bringen Sie diesen ausgefüllten und unterschriebenen Bogen bitte am Behandlungstag mit.
Massagenehmer: Name: Adresse: Tel:	Massagegeber: Name: Adresse: Tel:
Trifft einer der folgenden Punkte auf Sie zu?
- Bandscheibenvorfall - Herzinfarkt innerhalb der letzten 6 Monate - Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate - Herzschrittmacherträger - ansteckende Hautkrankheiten / offene Stellen - Osteoporose - Morbus Bechterew - Morbus Scheuermann - Knochenverletzungen innerhalb der letzten 6 Monate - Krebs / Tumore - Glasknochenkrankheit - Marmorknochenkrankheit - TBC - Multiple Sklerose - Schwangerschaft	- Arthrose, wo? - Venenleiden, wo? - häufiger Kopfschmerz - Migräne - Aids - Ischiaserkrankung - Rheuma
Nein. Ja. Rufen Sie bitte den Massagegeber VOR der Massage zur Abklärung an, da Sie eventuell keine Massage bekommen dürfen.	Nein Ja Kreuzen Sie zutreffendes bitte oben an.
Bitte beantworten Sie nur noch diese 6 Fragen. Vielen Dank. Sind Sie schwanger? (Bei einer Massage innerhalb einer Schwangerschaft kann es in Ausnahmefällen zu Komplikationen oder sogar zum Abbruch kommen. Die Massageempfängerin erklärt ausdrücklich, dieses Risiko auf eigene Verantwortung zu übernehmen! Zivilrechtliche Forderungen gegen den Massagegeber werden ausdrücklich ausgeschlossen!)	Nein. Ja. Im wievielten Monat?
Wurden Sie operiert?	Nein Ja Wo und wann?
Hatten Sie in den letzten drei Monaten einen Unfall?	Nein Ja Wann und wo wurden Sie verletzt?
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?	Keine Folgende:
Welche Beschwerden haben Sie derzeitig und wann sind diese erstmals aufgetreten?	Keine Folgende:
Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?	Nein Ja Weswegen?
Diese Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Ihre Erhebung dient Ihrer Sicherheit. Die hier gemachten Angaben gelten auch für alle folgenden Behandlungen. Sofern der Massagenehmer nicht etwas Anderes mitteilt, wird davon ausgegangen, daß diese Angaben weiterhin zutreffend sind.
Datum:	Unterschrift Massagenehmer: